Пластика лиця Тернопіль. Пластична хірургія Львів.

Пластичні операції у Луцьку та Ужгороді.

Причини захворювання можуть бути вродженими (синдром Мебіуса), травматичними (при народженні від молдинга або щипців або пізніше від перелому основи черепа або кісток обличчя чи від проникаючих розривів), інфекційними (вітряна віспа, інфекція Коксакі, грип, опоясуючий гарпес, хвороба Лайма, малярія, свинка, сифіліс, туберкульоз), метаболічними (діабет, гіпертироїдизм, недостатність вітаміну A), неопластичними (пухлина лицевого нерву, пухлина навколовушної слинної залози або аневризма сонної артерії), токсичними (талідомід, алкоголь, мишьякомісна речовина, правець, дифтерія або двоокис вуглецю) або ідіопатичними. Звісно, ятрогенна травма також може виступати причиною, наприклад, якщо виникає внаслідок резекції будь-якої первинної чи вторинної акустичної невриноми або пухлини навколовушної залози. Найбільш очевидною деформацією на показаній фотографії та однією з найбільших причин для стурбованості є глибока асиметрія, що погіршується при русі. Історію деформації слід ретельно дослідити, розпочинаючи від походження деформації. Виникає питання: чи допоможе пластика лиця?
• Коли і як виникла деформація? У пацієнтів з іпсилатеральним паралічем мімічних м’язів, етіологія проблеми може критися у вродженому дефекті або у пізнішому ушкодженні нерва. Ушкодження може бути результатом травми:  або при народженні, або вторинної внаслідок розриву, або ж це може бути наслідком інфекції, як-то: невилікуваний параліч Белла  (неврит лицевого нерву).
• Скільки пацієнту років? Молодші пацієнти краще, ніж пацієнти у віці, реагують на процедури, що виправляють міміку обличчя.
• Як довго присутня травма? Коли мова йде відсутність м’язової активності,  часове питання має ключове значення для визначення наслідків лікування. М’язи, що денервовані від народження або не функціонували протягом строку понад рік, загалом не можуть бути реінервовані виключно нервом трансплантатом. У таких випадках вимагається вільна пересадка м’язу.
• Чи у пацієнта, коли він п’є, тече слина? Здатність управляти м’язами рота  є головною функціональною проблемою у випадку параліча Белла (параліча лицевого нерва) та є показанням для втручання.
• Чи скаржиться пацієнт на спотворення обличчя під час посмішки? Хоча з точки зору функціональності це менш проблематично, але асиметрична посмішка викликає велику стурбованість пацієнтів.
• Чи пацієнт стикається із сухістю очей вночі? Саме сухість рогівки та склери може спричинити  незворотнє ушкодження очного яблука. У багатьох пацієнтів присутній феномен Белла, при якому  очне яблуко повертається вгору, аби спроектувати оптичну вісь. Якщо такого симптому немає, слід докладати зусиль, щоб зволожувати та захищати очі вночі.
• Якими є перші кроки для виправлення будь-яких пов’язаних проблем? Слід визначитися з вибором з-поміж варіантів підтримуючі пов’язки, пересадка нервів та/або м’язів (з живильною ніжкою або вільних).
• Який рівень мотивації пацієнта? Оскільки хірургічне втручання з метою виправлення міміки обличчя часто є комплексним і відновлення вимагає лікування та кооперації, то зусилля зі сторони пацієнта є критичними для досягнення задовільних результатів.
2. Фізичний огляд пацієнта з пошкодженням лицевого нерву повинні сфокусуватися на окремих ділянках обличчя, а також на кожному головному відгалуження нерва, щоб визначити, які функціонують, а які – ні, а також відстежити, є чи немає взаємоперекриття.
• Чи може пацієнт піднімати брови? Це тестує функціональність лобового відгалуження та іннервацію лобового м’язу.
• Чи може пацієнт закрити очі? Це тестує функціональність виличного відгалуження та іннервацію орбікулярного м’яза.
• У пацієнта симетрична посмішка? Це тестує функціональність щокового відгалуження та іннервацію щокового м’яза.
• Чи може пацієнт показати свої нижні зуби? Це тестує функціональність крайнього відгалуження нижнього лицевого нерва та іннервацію нерва, що опускає кутики рота (серед інших).
• Чи може пацієнт напружити м’язи шиї? Це тестує функціональність шийного відгалуження та іннервацію підшкірного м’яза шиї.
• Чи симетричною є форма (розміри) язика та чи він нормально рухається? Попередня пересадка під’язичного нерву як джерела іннервації негативно впливає поведінку та рух язика.
• Чи є будь-які більш ранні шрами? Наявність шрамів у преаурикулярній області або в інших областях, які зазвичай використовуються як місця для забору донорських тканин, як-то гомілка – для трансплантату литкового нерву або верхня частина ноги для трансплантатів фасції, є важливим, оскільки історія попереднього хірургічного втручання може бути відсутня в анамнезі пацієнта.
3. Для дооперційної оцінки пацієнтів із паралічем нерва дуже цінним є проведення деяких ключових обстежень.
• Електроміограма (ЕМГ) та перевірка швидкості провідності нерва (ШПН), що виконуються спочатку і через певні інтервали часу, допомагають визначити межі паралічу та перспективи відновлення для того, щоб можна було почати планування операції до того, як м’язи повністю атрофуються. Спонтанне вивільнення ацетилхоліну спричиняє ослаблення тонусу м’язів. Після 2-3 тижневої денервації екстрасинаптична чутливість до ацетилхоліну розвивається як показано шляхом початку фібриляції на ЕМГ, що може тривати роками. Фібриляції є патогномонічними для денервації, але їх відсутність не виключає життєздатність. Маленькі мімічні м’язи не дегенеруються повністю протягом кількох років і можуть бути реінервовані через багато місяців після події.
• У пацієнтів, в анамнезі яких є злоякісні новоутворення, варто провести діагностичну візуалізацію голови та шиї, щоб виключити залишкову або рецидивуючу пухлину.
4. Важливо перед операцією проконсультуватися з тими лікарями, які будуть вести пацієнтів після операції та частково визначати фінальні результати.
• Найбільше значення з них має терапевт, який працюватиме із пацієнтом та використовуватиме техніки зворотного біологічного зв’язку, щоб повторно навчити м’язи функціонувати злагоджено із протилежною стороною у відповідний час.
• Щоб визначити правильний час для операції, слід залучити отоларинголога пацієнта. Реконструкцію слід проводити, коли пацієнт відчуває, що він не зможе показати покращення функціональності без втручання та, у випадку новоутворення, якщо пацієнт вилікувався від нього.
• Консультація офтальмолога забезпечить обстеження очного яблука та забезпечить надання проведення терапевтичних процедур у випадку негативних наслідків зовнішнього впливу на рогівку.
5. Первинними цілями хірургічної реконструкції є: перше, захист рогівки від відкритості зовнішнього впливу і друге, відновлення здатності керувати м’язами, що відповідають за ротову порожнину, з паралізованої сторони, або запобігти нетриманню слини. Вторинною метою є реставрація нормального балансу обличчя у стані спокою та створення симетричної посмішки у динаміці. Досягти останнього часто буває складно. Є декілька варіантів лікування для того, щоб виправити ситуацію із паралізованим обличчям. Хірургічна стратегія для кожного пацієнта повинна підбиратися індивідуально відповідно до потреб пацієнта, зважаючи на його вік, загальний медичний стан, а також мету лікування, яку ставить пацієнт. Хірургічне планування повинне враховуватися досвід та технічні можливості оперуюючого хірурга, аби обрати надійну операцію та визначити обґрунтовані очікування для пацієнта.
• Негайне відновлення нерва з або без нерва-трансплантата – це варіант лікування, коли ушкодження нерва було виявлене під час операції. Безпосереднє відновлення  зазвичай можливе у випадку негайного виправлення, коли кінці зрізів відновлюються без напруження. Таке відновлення найкраще проводити із використанням техніки згрупованих пучків, при якій з’єднуються групи пучків. У випадку пізнього відновлення для того, щоб запобігти напруженню часто виникає необхідність вставки нервів-трансплантатів. Найчастіше донорами слугують литковий та великий вушний нерви. У випадку з проксимальним лицевим нервом, нерв розділяється на верхню та нижню аксонну групи, що відновлюються двома ланцюжками-трансплантатами.
Швидкість росту становить приблизно 1 мм/день і прогрес можна відслідкувати клінічно шляхом відслідковування знаку Тінеля вздовж нерва (постукування по шкірі над нервом повинне провокувати відчуття поколювання в області поступальної реінервації). Післяопераційна терапія працею  та використання зворотного біологічного зв’язку є істотним для оптимізаційної реанімації паралізованого м’яза. У цьому випадку може спостерігатися менше мимовільних рухів при мові чи ковтанні, ніж у випадку пересадки під’язичного нерва.
• Для того, щоб досягти закриття ураженої верхньої повіки використовуються невеличкі злитки золота вагою приблизно 1-1,2 г. Злиток поміщається у претарзальній позиції через надріз у складці повіки під місцевою анестезією. Необхідна вага визначається до початку операції, шляхом вимірювання, яка вага за допомогою гравітації опускає повіку, не суттєво зменшуючи отвір очей у відкритому стані. У горизонтальному положенні рогівка залишається незахищеною і пацієнтам часто доводиться заклеювати око на час сну.
• Двостороння пересадка лицевого нерву показана тоді, коли проксимальний двостороння лицева культя нерва недоступна, як у випадку після видалення акустичної невроми, коли дистальна культя нервів наявна, а лицеві м’язи імовірно можуть бути інервовані. Донорське відгалуження лицевого нерва на непаралізованій частині ідентифікується шляхом обережної електричної стимуляції під час операції. Відгалуження лицевого нерва відмічаються за результатами стимуляції і дублюючі відгалуження, що забезпечують відгалуження великої виличної кістки, беруться для перехресної трансплантації нервів на обличчя. На вибраному відгалуженні нервів робиться поперечний переріз і трансплантат поміщується від проксимального кінця вздовж паралізованої сторони. На другій процедурі дистальний кінець нерва-трансплантата відновлюється до культі нервів паралізованих м’язів через 6-9 місяців, коли пройде ріст аксонів у нерві-трансплантаті. Щоб реанімувати паралізоване відгалуження великої виличної кістки, кругового очного м’яза та депресорна кутиків рота, використовуються до трьох поперечно-лицевих нервів-трансплантатів у перерахованому порядку. Денервація та атрофія кінців м’язів є визначальними для обмеження застосування цієї техніки. Таким чином період денервації та вік пацієнта є важливими факторами для визначення успішності результату. Спробою сповільнити атрофію  є пряме стимулювання м’язів, однак результати можуть бути різними.
• Якщо проксимальна центральна культя не може бути пересаджена використовується пересадка під’язичного-лицевого нерва. Це показано у випадку повного розриву проксимальної культі лицевого нерва і недоступності центральної культі для відновлення, за умови неушкодженості екстракраніального лицевого нерва та доступності мімічних м’язів. Відновлення можливе протягом одного року після ушкодження. Цей варіант протипоказаний у разі наявності на протилежному боці дефекту блукаючого або під’язичного нерву, спричиненого паралічем, та у разі атрофії язика на тій самі стороні. У післяопераційний період пацієнт може зіткнутися із мимовільним гримасуванням під час нормальних рухів язика (синкінезія), артикуляційним помилками мови, офтальмологічними проблемами (сухість, подразнення) та відсутністю спонтанних рухів обличчя. Покращення у стані спокою наступає приблизно через 4-6 місяців після операції і прогресує далі. Зміни у техніці шляхом використання часткової під’язичної пересадки та термінолатерального анастомозу зменшують болючість язика. Пересаджуваний під’язичний нерв іноді поєднуються із поперечно-лицевим нервом-трансплантатом в рамках процедури “baby-sitter”, щоб зберегти інервацію під час проведення сигналу по нерву-трансплантату.
Крім розміщення золотого злитка, для старших осіб, у яких параліч лицевого нерва посилюється існуючим птозом м’яких тканин старіючого обличчя, хорошим варіантом можуть бути статичні  процедури, як-то: підняття брів та блефаропластика. Вони часто проводяться двосторонньо, причому більша кількість  шкіри та м’якої тканини вирізається із паралізованої частини у порівнянні до  нормальної сторони. Для контролю в стані спокою за деформаціями обличчя,  що гостро виникають внаслідок вияву травматичних або пост-хірургічних ушкоджень, особливо у старших пацієнтів, надійними є підтримки для підтримування та репозиціонування середньої зони обличчя та нижньої губи із використанням широкої фасції або Gore-Tex. Статичні підтримки не забезпечать посмішку, однак допоможуть контролювати тримання слини у кутиках рота. Рекомендується гіперкорекція, зважаючи на післяопераційне розслаблення м’язів.
• Динамічна пересадка м’язів із використанням скроневих жувальних м’язів може допомогти підтримати симетрію та певну функціональність.
— Щоб забезпечити довжину центральна одна-третя частина скроневого м’язу може віддаватися нижче з фасціальним трансплантатом чи перикраніальною смужкою або без них. Дистальний кінець вставляється у стержень завитка та в куток верхньої і нижньої губи. Після операції пустота у скроневій області є результатом забору м’язів та аномальної м’язової маси над щелепною дугою. Часто виникає потреба в коригуванні за допомогою алопластичного імплантата. Для того, щоб врахувати післяопераційне розслаблення м’язів варто вдатися до гіперкорекції паралізованого обличчя. Хоча м’язи забезпечують вектор посмішки, їх активування під час їжі (дискінезія) робить це вторинним при обранні опції для реконструкції посмішки, особливо у молодших пацієнтів.
— Пересадка жувального м’яза забезпечує входження у більш боковий вектор. З іншого боку пересадка двочеревцевого м’язу продукує натяг до стрижня завитка у нижчому напрямку, репродукуючи дію м’яза-депресора кутиків рота. Пересадка цих допоміжних м’язів буде корисна для коригування вектора посмішки і її варто проводити на додачу до ін’єкції Ботокса у протилежну нормальну частину, аби досягти симетричної посмішки.
• Якщо мімічні м’язи атрофувалися внаслідок тривалого періоду денервації, вільна пересадка м’яза може бути інервована за допомогою проксимальної культі лицевого м’яза або може бути поєднане із першим етапом поперечно-лицевим нервом-трансплантатом, якщо культя проксимального лицевого нерва недоступна. Тонкий м’яз – це перший м’яз, пересаджений  для реконструкції обличчя. Зважаючи на легкість забору та порівняну прихованість місця забору, це доволі популярний вибір. Частина м’яза, що містить нервово-м’язовий комплекс, обирається шляхом стимулювання замикаючого нерва та забирається для використання.
• Передньолицевий нерв-трансплантат та вторинна пересадка вільного м’яза може виконуватися із використанням тонкого м’яза, широкого м’яза спини, переднього зубчатого м’яза та малого грудного м’яза.
— Тонкий м’яз – це найбільш популярний вибір, зважаючи на легкість забору та прийнятність шраму на місці забору. Невеликий сегмент, що містить замикаючий нерв та медіальні судини, що огинають стегнову кістку, переносяться на паралізовану сторону і відновлюється до дистального кінця поперечно-лицевого нерва-трансплантата.
— Широкий м’яз спини також є хорошою альтернативною опцією, оскільки його забір легко провести через задній аксилярний надріз. Грудоспинний нерв та судинну ніжку мають достатній розмір, аби  відновлення було технічно легким. М’язи мають тенденцію збільшуватися і можуть потребувати контрольної циторедукції.
— доступ до малого грудного м’яза може бути отримано через малий передній аксилярний надріз, що знаходиться в ідеальному місці, однак з технічної сторони це дещо складніше. Середній грудний нерв, що інервує м’яз та судинну ніжку, зокрема вену, може змінюватися, перетворюючи надріз на виклик.
— дві-три смужки зубчастого переднього м’яза можуть бути зібрані із довгого грудного нерва та судинна ніжка, щоб забезпечити тонкий прямий м’яз для пересадки на обличчя. Ця техніка може бути складнішою, але забезпечить множинність векторів натягу.
6. Найбільшою турботою після завершення реанімації обличчя є, найімовірніше, неідеальний результат. Пацієнтів слід попередити, що удосконалення є більш загальним і миттєвої симетричної посмішки не буде. На додачу до загальних ускладнень, як-то: утворення гематоми або сероми, чи інфекції, слід визначити декілька специфічних ускладнень.
• Найчастіше ускладнення включає недостатню регенерацію аксонів в рамках відновлення нерва та дистальна м’язова атрофія, що супроводжують функціональну пересадку м’язів, що призводить до порушення м’язового натягу. Зовнішня стимуляція м’язів може запобігти м’язовій атрофії, однак також може викликати м’язовий фіброз і контрактуру.
• Недостатня регенерація аксонів та невдала інервація є результатом технічно недостатнього відновлення. Додатково, напруження протягом відновлення нерва, післяопераційне застосування сили та рухи можуть порушити та негативно вплинути на відновлення аксонів.
• Часто зустрічається синкінезія або форсована перистальтика м’язів, що є наслідком перехресної інервації регенерованих аксонів. Що більш проксимальним є ушкодження, то більший ступінь синкінезії можна очікувати.
• Надмірно активний натяг пересадженого м’яза у поєднанні із фіброзом м’яза може спровокувати стягнутість обличчя на реконструйованій стороні, що складно виправити. Може знадобитися проведення вторинної циторедукції та денервації.
ПРАКТИЧНІ ПОРАДИ
1. Для встановлення етіології та графіку дефіциту та формулювання плану операційного втручання у паралізоване обличчя слід ретельно вивчити історію хвороби та провести фізичне обстеження.
2. Пріоритетом плану реконструкції має бути функціональний захист рогівки та контроль та триманням слини.
3. Статичні процедури в загальному є практичними та надійними для старших пацієнтів із паралічем лицевого нерва, особливо, якщо деформація видима в стані спокою.
4. Реконструкція динамічної посмішки є дуже технічно-залежною і повинна виконуватися досвідченим мікрохірургом, що має досвід у реанімації обличчя.
5. Натяг разом із недостатньою технічною репозицією є найбільш загальною причиною неповної аксонної регенерації.
Щоб відправити коментар вам необхідно авторизуватись.
Меню