Пластика живота Львів, корекція фігури Ужгород.

Корекція рубців Луцьк. Пластична хірургія Тернопіль

Це може бути втрата шкіри та/або фасціального м’яза. Отримана інформація буде корисною у реконструкції, та проведення пластичних операцій по корекції фігури чи ліпосакції. Для детального ознайомлення з анамнезом важливо дізнатися:
• Яким був характер пошкодження? Історія пошкодження, так само, як і інших спроб реконструкції, допоможе уникнути серйозних ускладнень. Наприклад, якщо в результаті попередньої репарації аневризми черевної аорти утворилася рана від люмбальної пункції, то пересадка ділянки шкіри може призвести до некрозу.
• Чи були попередні спроби реконструкції? Крім звичайної трансплантації шкіри, могли бути інші локальні або незначні процедури з реконструкції. Вибір включає шкірний трансплантат з паху, обмежений нижньою частиною дефекту черевної стінки, і сальник, який потребує внутрішньочеревного розсічення і малої міцності стінки.
• Чи використовувався алопластичний матеріал, у вигляді сітки у реконструкції?Реконструкція щільної оболонки м’язів потребує подібних довговічних засобів. Текстуровані сітки, як правило, добре проникають у оточуючі тканини і їх часто важко видалити. Це дуже важливо знати ще до операції. Разом з тим, поліпропіленова сітка має тенденцію до фрагментації. Мембрана Гор-Текс зростається менше, легше видаляється, повільніше викликає фіброз, але рана має меншу міцність.
• Чи піддавалася черевна порожнина радіації? В результаті попереднього радіаційного опромінення тканини мають погану васкулярність і загоюються не так добре. У цьому випадку місцева пересадка шкіри може бути не раціональною.
• Чи у пацієнта нормальний ритм дефекації? Перед проведенням загальної операції з реконструкції черевної стінки хірург повинен звернути увагу на ознаки рецидивного симптому непрохідності. Попередній дренаж рани обумовлює наявність шкірно-черевного свища, що може змінити засоби лікування.
• Чи бентежить пацієнта його зовнішній вигляд? Наявність широкої, закритої грижі черевної стінки не потребує невідкладного лікування, оскільки існує невеликий ризик странгуляції. Проте більшість пацієнтів хочуть покращити зовнішній вигляд свого живота.
• Чи не має пацієнт супутніх захворювань? Багато пацієнтів мають супутні захворювання, які виключають більшість хірургічних втручань. У таких випадках, відтермінування операції може бути розумнішою альтернативою.
• Чи курить пацієнт? Широка елевація шкіри черевної стінки і м’язових трансплантатів у активного курця має підвищену частоту проблем заживання ран.
2. Детальне фізичне обстеження грудної клітки та області живота допоможе визначити ризики, що можуть виявитися в процесі операції.
• Чи є які-небудь рубці / розрізи на животі і медіальній поверхні стегон? Обширні відділення черевної стінки можуть зашкодити уже травмованим ділянкам. Звичайні рубці включають правий підреберний розріз після відкритої холецистектомії, нижній поперечний розріз після кесаревого розтину, вертикальну серединну лапаротомну рану і інші розрізи. Все має бути враховано в контексті майбутньої реконструкції.
• Де є фасціальні резерви? Огляд пацієнта в положенні лежачи на спині із зігнутими ногами розслаблює м’язи живота і полегшує пальпацію черевної порожнини. Якщо потім попросити пацієнта сісти, то м’язи, особливо прямі м’язи напружуються, стають більш підтягнутими і легшими для пальпації.
• Чи є втрата домену? Хронічне внутрішньочеревне грижоутворення, обмежене екстраабдомінальним грижовим мішком призводить до втрати домену. Черевна порожнина, яка раніше була достатньою для внутрішньочеревного вмісту, стає занадто малою. Це може бути внаслідок набряку кишечника та / або звуження черевної порожнини.
• Чи є краї рани неушкодженими? Області постійного розходження країв рани можуть вказувати на наявність свища або свідчити про майбутні проблеми із загоєнням ран.
• Чи можна затиснути майбутній трансплантат шкіри між пальцями? Часто перед операцією можна визначити те, як близько до трансплантанта розташований кишечник. Чим далі розташований трансплантант, тим легше його видалити, ліквідувати спайки, і повернути вміст черевної порожнини назад.
• Чи існують які-небудь інші раніше не виявлені пухлини і метастази? На це потрібно звернути увагу до процедури реконструкції черевної стінки. Реконструкція повинна проводитися одночасно з іншими процедурами або має бути відтермінованою.
3. Передопераційна робота з пацієнтами, які потребують реконструкції черевної стінки повинна включати візуалізуючі дослідження і спостереження за харчуванням.
• КТ органів черевної порожнини та малого тазу з внутрішньовенним контрастуванням виявить будь-які витки кишечника або інших внутрішньочеревних органів, які розташовані близько до існуючої черевної стінки. Це також виявить пухлини і метастази.
• Окреме контрастне дослідження з ін’єкцією барвника в дренажну рану допоможе виявити напрям свища.
• Лабораторні аналізи включають основні гематологічні та хімічні аналізи, а також рівні альбуміну і преальбуміну. Якщо є потреба, можуть бути проведені аналізи на коагуляцію.
4. Перед процедурою реконструкції черевної стінки необхідно контролювати медичний стан пацієнта та його харчування. Необхідними є спільні консультації гастроентеролога і хірурга. Зазвичай хірург має допомогти з виділенням фасціальних країв і лізисом кишкових спайок.
5. У той час, коли естетична складова не є ключовою, реконструкція передньої черевної стінки передбачає, в першу чергу, відновлення м’язів, а не просто шкіри та підшкірних тканин. В даному випадку адекватна реконструкція була виконана з використанням шкірного трансплантата. Під час початкової хірургії може передбачатися, що мала місце васкуляризація підшкірної тканини для підтримки трансплантата. Технічно це виконується легко, але залишає пацієнта з невеликою підтримкою, і великою черевною грижею. До цього вдаються, коли немає прямого доступу або коли пацієнт не може перенести складну операцію.
• Підготовка кишечника рекомендується у разі випадкової ентеротомії. На цей випадок хірург має бути готовий і присутній в операційній. Може знадобитися закрити швами оголену брюшину або здійснити резекцію кишечника. Доступ має здійснюватися із не використовуваного краю. Потрібно знайти здорову латеральну фасцію, а стару сітку залишили чи видалити при необхідності.
• Як для інших частин тіла, щоб закрити велику рану на животі може бути використано розширення сусідніх м’яких тканин. Розширювачі можна розмістити за допомогою вертикального розрізу в задній частині внутрішнього косого апоневрозу і між внутрішніми косими і поперечними м’язами живота. Описуються інсуфляції черевної порожнини 5 – 10 літрами газу за допомогою голки номер 19 з метою створення простору для повернення внутрішніх органів і для підвищення еластичності існуючих тканин.
• У багатьох випадках, кращим варіантом є методика «поділу компонентів». У цьому випадку передня стінка прямої кишки і прямого м’яза живота відділяється від задньої стінки і, крім того, бічний зовнішній косий м’яз відокремлюють від внутрішнього косого. В результаті комбінований трансплантат передньої фасції / прямих м’язів / внутрішнього косого м’яза / поперечного черевного м’яза може бути успішно встановлений медіально. Кількість переміщень може варіюватися відповідно до місця розташування: 5 см у надчеревній області (10 см, якщо двосторонні), 10 см в талії (20) і 3 см в надлобковій області (6).
• У рідкісних випадках, у разі відсутності адекватної латеральної тканини, можуть бути використані місцеві трансплантати.
– Передній боковий стегновий трансплантат можна розмістити на зону стегнової артерії. Відповідна шкірна зона знаходиться між великим вертелом стегнової кістки і надколінною зоною. Вона прикріплюється на 2 см нижче пахової зв’язки і може доходити до 8 см над пупком.
– Живильна ніжка м’язового трансплантата включає прямий м’яз живота, який у разі необхідності може бути використаний, перевернутий і спереду накритий сіткою.
– Іншими варіантами можуть бути широкий м’яз спини і напружував широкої фасції стегна, які є досить великими і мають хороше кровопостачання, а також прямий м’яз стегна і тонкі м’язи, які краще підходять для невеликих дефектів.
• Використання трансплантатів із вище перерахованих м’язів застосовується рідко. Судини реципієнта включають верхню і нижню надчеревні і шлунково-сальну судини.
6. Перед початком реконструкції слід врахувати можливі післяопераційні ускладнення і розглянути альтернативні стратегії.
• Маніпуляції з кишечником і лізис спайок часто призводять до післяопераційної непрохідності кишечника. Для цього пацієнта слід спостерігати після операції і слідкувати за режимом харчування.
• Високе розташування і деваскуляризація шкірних трансплантатів можуть викликати проблеми загоєння ран.
• Випадкові пошкодження кишечника можуть призвести до утворення шкірно-черевних свищів. Слід зазначити, що вакуумна терапія (тобто, пристрої вакуумного закриття рани [VAC]) не рекомендуються виробником.
ПРАКТИЧНІ ПОРАДИ
1. Підготовка пацієнта до операції є дуже важливо і часто недооцінюється. Це стає ще важливішим, якщо необхідно провести реконструкцію швидко. Ключовими є зменшення куріння, підготовка кишечника і передопераційна КТ. Харчування потрібно зробити оптимальним для поліпшення загоєння ран, а оскільки внутрішньочеревний тиск підвищується у зоні усунення дефекту живота, то слід відмовитися від вентиляції легень.
2. Якщо це можливо, потрібно відкласти реконструкцію до усунення гострих інфекцій і запалень. Це не завжди можливе і внаслідок цього суттєво зростає ризик післяопераційних інфекційних ускладнень, розходження країв рани і кінцевої невдачі операції. Корисними для успішної реконструкції будуть відповідна терапія антибіотиками, видалення інфікованої сітки, дренажу рідини або абсцесів.
3. Рішення про те, чи проводити реконструкцію, чи відкласти її, є визначальним чинником для кінцевого результату. Термінова реконструкція є кращою після травми чи онкологічної операції. Разом з тим, іншими вагомими причинами для відкладення операції будуть: стабільність пацієнта, обмежені можливості реконструкції, або велика втрата тканини, гостра інфекція чи зараження, необхідність проведення інших процедур та наявність ентеростомії.
4. Використання аутогенного чи не аутогенного матеріалу для реконструкції залежить від багатьох факторів. Звичайно дуже важливими є стан ран та загальний стан здоров’я пацієнта. Дуже часто ми стикаємося з пацієнтами, які звертаються до нас через невдачі у спробах простетичної або звичайної локальної трансплантації. Не потрібно використовувати знову ці методи, якщо існують інші можливості і істотно змінилися умови. Потрібно розглянути можливості використання техніки зміщення аутогенних компонентів або використання великого трансплантату.
5. У разі дуже великих, хронічних, рубцевих дефектів живота з втратою домену та дефіцитом тканини, як у представленому випадку, краще відкласти реконструкцію до усунення колостомії і покращення стану пацієнта. Необхідними для розділення компонентів є основний послаблюючий латеральний розріз зовнішніх косих м’язів і внутрішній (черевний / передчеревний) послаблюючий розріз. Ці дефекти можуть бути причиною встановлення сітки з метою запобігання грижоутворення. Було доведено, що у таких випадках ефективною є ацелюлярна людська дерма.
Щоб відправити коментар вам необхідно авторизуватись.
Меню