1. Пацієнти різного віку можуть звертатися зі скаргами на неможливість повністю відкрити одну або обидві верхні повіки, провисання верхніх повік або важкість при триманні очей відкритими. У випадках таких пацієнтів слід уважно вивчити анамнез для того, аби чітко визначити одну із причин (етіологію) та запропонувати належне лікування.

  • Чи була деформація при народженні? Вроджений птоз викликається аномалією розвитку м’язу, що піднімає верхню повіку. Відкриття верхньої повіки контролюється м’язом, що піднімає верхню повіку (леватором), який починається біля апікального конусу очної орбіти відразу перед верхнім прямим м’язом. Він інервується окоруховим (третім черепним) нервом (CN III). М’яз починається спереду в межах орбіти і з’єднаний з апоневрозом на рівні верхнього екватора очного яблука. Сухожилок (апоневроз) верхнього косого м’яза Вітнола починається у заглибині слізної залози і йде латерально до центру головки суглобового кінця кістки. Таким чином він виконує роль перекладини на якій леватор зависає та змінює своє положення із горизонтального у вертикальне. Апоневроз складається із передньої частини, яка входить до нижньої третини передньої поверхні тарзальної пластини, та задньої частини, яка входить до верхнього краю тарзальної пластини як м’яз Мюллера. Волокна поперечно-смугастого м’язу-леватора, замінюється фіброзною тканиною та жиром.
  • Вік пацієнта та стан його шкіри. Розрив або розтяжка сухожилля леватора є найбільш частою причиною птозу верхньої повіки та найчастіше посилюється з віком. Відповідно, прояви птозу частіше прогресують поступово, ніж виявляються у гострій формі.
  • Чи має пацієнт проблеми із зором? На естетичний вигляд верхньої повіки та на проблеми, пов’язані із зором в основному скаржаться дорослі. Тому, якщо мова йде про новонароджених, то птоз верхньої повіки є більш критичним і його вплив на зір слід негайно виправити, аби забезпечити нормальний розвиток оптичної вісі та запобігти появі гетеротопії (косоокості), при якому рухи очей не співпадають одне з одним. Це може бути спричинене проблемою мозкової координації руху очей або проблемою координації власне очних м’язів.
  • Чи змінюється характер симптомів пацієнта протягом дня? Птоз верхньої повіки може бути першою ознакою міастенії gravis. У цьому випадку міопатія м’яза-леватора спричиняє те, що вранці верхня повіка знаходиться високо, а увечері – опускається, оскільки м’яз втомлюється.
  • Чи є у пацієнта пов’язані симптоми міозу та ангідрозу? Порушення симпатичної частини вегетативної нервової системи призводить до птозу верхньої повіки, міозу кришталика та ангідрозу шкіри, сукупність яких іменується синдромом Горнера. У цьому випадку симпатично інервований м’яз Мюллера відповідає за ініціацію ретракції повіки під час її відкривання та спричиняє птоз. Симпатична інервація ока починається у гіпоталамусі і йде через стовбур головного мозку та шийний відділ хребта до T1 та T2 коренів нервів. Нейронний синапс із прегангліонарними симпатичними нервовими волокнами виходить із хорди та прямує до симпатичного стовбура та шийного верхнього ганглію. Тут вони синапсують через постгангліонічні симпатичні волокна, які пролягають вздовж внутрішньої сонної артерії, до орбіти та м’язу Мюллера. Причини синдрому Горнера, серед іншого охоплюють дефекти у пре- або пост- гангліонному нейроні, пухлину або церебро-васкулярне ушкодження стовбура головного мозку, травму плечового нервового сплетінння, пухлину або інфекція у верхівках легенів та аневризму, що розшаровується, каротидної системи.
  • Чи оперували повіку пацієнта раніше? Ятрогенна травма внаслідок попереднього оперативного втручання може призвести до рубцювання та погіршення функцій леватора.
  • Чи скарги пацієнта щодо вигляду повік пов’язані із віковими змінами? Доступ до органів, який забезпечується при стандартній блефаропластиці, можна використати для одночасної корекції зморшок та птозу, оскільки обидві процедури можуть бути виконані через розріз у верхній повіці.
2. При фізичному огляді пацієнта із птозом верхньої (іх) повік(и) основна увага звернена на структури навколо орбіти, однак також слід оглянути інші системи органів.
  • Чи нормально функціонує лобовий м’яз з кожної сторони? Функціонування лобового м’язу відіграє роль у лікуванні, оскільки він задіюється у випадку зменшення або відсутності функції леватора.
  • Як розташована брова? Нормальним вважається розташування брови на відстані 22 мм до центральної повіки та приблизно 10 мм до скроневої та назальної області. Часто у пацієнтів проявляється «компенсований птоз брів», при якому лобовий м’яз компенсує птоз верхньої повіки шляхом підняття брови та верхньої повіки. Блефаропластика скоригує позицію верхньої повіки, але не зможе виправити вигляд періорбіти на тривалий період, оскільки брова повернеться до своєї нормальної низької позиції, як тільки зорову перешкоду буде усунуто.
  • Чи мають очні щілини нормальну ширину та чи є симетричними? Нормальна ширина очних щілин – 10 мм. При погляді вниз та фіксованій позиції брови ширина становить приблизно 2 мм.
  • Який рівень функціональності верхньої повіки? Функціональність верхньої повіки можна виміряти шляхом блокування руху брови та спостереження за рухом верхньої повіки від позиції при погляді вниз до позиції погляду вгору за допомогою відповідного інструменту вимірювання. Діапазон руху 8 мм свідчить про хороше функціонування, від 5 до 7 мм вказує про середній стан функціонування, а якщо такий діапазон становить менш, ніж 4 мм, то це вказує на недостатню функціональність. Таким чином, верхня повіка повинна знаходитися на відстані від 1 до 2 мм нижче, ніж верхній лімб. Закриття повіки керується лицевим нервом, який інервує орбікулярний м’яз.
  • Чи нормально розширюється і звужується кришталик? Міоз ока становить елемент синдрому Горнера і тому слід перевірити правильність функціонування кришталика.
  • Де знаходиться складка верхньої повіки? Складка верхньої повіки вимірюється по лінії повік, коли пацієнт дивиться вниз (норма – 9 – 12 мм, із тимчасовим зменшенням до 5 – 6 мм над латеральним кутом ока та до 6 – 7 мм по центру над жовтою плямою). Ця лінія відповідає верхньому краю передплесна.- Гранична відстань рогівкового рефлексу (MRD) може використовуватися для оцінки наявності та ступеня птозу повіки. Вона вимірюється як відстань між краєм повіки та рефлексом зіниці при прямому погляді. Він вираховує птоз без врахування ширини очної щілини, оскільки м’яз нижньої повіки також реагує на адреналін (фенілефрин), якщо останній застосовується. Якщо MRD становить менше 4 – 5 мм, слід розглянути імовірність птозу.

    – Гранична відстань складки (MCD) – це відстань це відстань від межі верхньої повіки до складки повіки. У жінок при центральному вимірюванні нормальною вважається від 10 до 11 мм а у чоловіків – від 8 до 10 мм.

  • Де розташована слізна залоза? За нормальних умов слізна залоза розташована на верхньолатеральній орбіті відразу за обідком. Тимчасовий пролапс (зміщення) може спостерігатися у разі відсутності жиру.
  • Чи пальпується пухлина (набряк) на повіці? Іноді наявність пухлини (набряку) може викликати мас-ефект функціонування повіки.
3. У випадку таких пацієнтів не вимагається проведення жодних спеціальних радіологічних або лабораторних досліджень.
  • Візуалізуючі методи дослідження голови рекомендовані пацієнтам, у яких є підозра на патологічні інтраорбітальні зміни або патології ЦНС (центральної нервової системи), що спричиняють птоз. У цьому випадку хорошою опцією є МРТ. 10-тивідсотковий розчин фенілефрина та адреноміметичний засіб можуть бути використані для стимуляції м’язу Мюллера.
  • Він може вводитися крапельно між верхньою повікою та очним яблуком при закинутій назад голові та стиснутих каналах протягом 10 секунд. Це слід повторити двічі і пацієнту рекомендується посидіти протягом 5 хвилин. Птоз, спричинений міастенією gravis, можна лікувати адреналіном (фенилефріном). Побічні ефекти охоплюють гіпертензію та міокардіальну ішемію.

4. Для виявлення будь-яких пов’язаних проблем із очним яблуком або зовнішніми м’язами очного яблука слід звернутися за консультацією до офтальмолога.

5. Лікування птозу верхньої повіки залежить від етіології проблеми. При міастенії gravis птоз можна вилікувати медикаментозно. У лікуванні птозу інших етіологій роль медикаментозних препаратів незначна. Хірургічна корекція включає налагодження механізму роботи леватора, якщо це можливо, або заміну леватора, якщо виправлення не є можливим. Мабуть, найкращим видом анестезії є аналгезія при перебуванні пацієнта у свідомості, оскільки за таких умов пацієнт може керувати відкриттям повіки протягом операції і, відповідно, підтвердити правильну висоту повіки. Тип реконструкції, зазвичай, визначається залежно від ступеня порушення функціональності.

  • 8 – 12 мм руху (хороший стан) забезпечує неускладнений рух м’яза-леватора. Без поділу м’язу нижній край апоневрозу леватора пришивають до верхньої краю тарзальної пластини. З’єднання слід розміщувати на 1 – 2 мм вище, ніж має бути в ідеалі, використовуючи 5-0 Вікрил (Vicryl) та пацієнт знаходиться вертикально, щоб врахувати опущення. У таких випадках завжди більш безпечною є гіперкорекція.
  • 5 – 7 мм руху (середній стан) забезпечує резекція леватора та ресуспензування. Ця процедура виконується також, якщо апоневроз слід прикріпити на більш, ніж 4 мм далі до тарзальної пластини. Kон’юнктивальна резекція м’язу Мюллера може виконуватися альтернативно у пацієнтів, чиї повіки належно реагують на фенілефрин. На відміну від операції Фазанелла-Серват при легкій формі птозу та хорошій функціональності леватора, леватор верхньої повіки видаляються оперативно, як і м’яз Мюллера та кон’юнктива. У цьому випадку верхня повіка вивертається назовні та повздовж кон’юнктиви та м’яза Мюллера на заданій відстані від верхнього тарзального краю (6.5 – 9.5 мм) поміщається спеціально розроблена скоба, зберігаючи передній механізм леватора. Відстань може визначатися за допомогою тестуванням фенілефрином: 4 мм резекції при 1 мм птозу, 6 мм резекції при 1.5 мм птозу, 10 мм резекції при 2 мм птозу та 11 – 12 мм резекції при птозі понад 3 мм. Наявна тканина усувається та отриманий результат закривається. Ця техніка може комбінуватися із одночасно блефаропластикою верхньої повіки.
  • 0 – 4 мм (недостатня функціональність) забезпечується суспензуванням механізму леватора зі сторони лобового м’язу. Численні матеріали, як аутогенні (графт широкої фасції, м’язовий клапоть лобового м’язу) та алопластичні (ацелюлярна дерма, шви, що не розсмоктуються, заморожений пахіменінкс та силікон) успішно використовувалися для суспензування верхньої повіки зі сторони брови або лобового м’язу. Таким чином око відкривається при скороченні лобового м’язу та закриваються дії кругового м’язу ока.
  • Після операції слід накладати холодні компреси, щоб мінімізувати набряки, а також зволожувати краплями/маззю для зволоження очей, якщо повіка не буде відразу закриватися.
6. Післяопераційні ускладнення, характерні для всіх хірургічних операцій, включають кровотечу та інфекцію. Кровотечі після операції із виправлення птозу можна запобігти шляхом обережних післяопераційних маніпуляцій, як-то: контроль кров’яного тиску при появі кровотечі, а також шляхом негайного гемостазу у разі виникнення кровотечі. Інфекції не мають загального характеру. Специфічні ускладнення після виправлення птозу пов’язані із розташуванням та функціонуванням повіки.
  • Легка форма лагофтальму є серйозною з огляду на те, що може призвести до кератиту, який розвивається внаслідок незмикання очної щілини. Це лікується місцевими лубрикикантами та, зазвичай, з часом зникає за умови легкого масажування.
  • Кератит, що розвивається внаслідок незмикання очної щілини, є результатом тертя або іншого ушкодження чутливої рогівки. Слід докласти максимум зусиль, аби мінімізувати ненавмисний контакт із очним яблуком. Під час операції слід користуватися лубрикантами. Щит рогівки не дає можливості перевірити кришталик та райдужку, щоб оцінити правильність розташування повіки.
  • Гіперкорекція, загалом, виправляється масажем від 5 до 10 хвилин чотири рази на день. Значна гіперкорекція, виявлена протягом перших десяти днів, може бути виправлена шляхом усунення одного або більшої кількості вікрилових швів, накладених для підняття повіки.
  • Недостатня корекція до 2 мм може спостерігатися до проходження набряку. Якщо недостатня корекція перевищує 2 мм, найкраще провести повторну операцію у перший післяопераційний тиждень. У такому випадку вимагається повторне суспензування апоневрозу.
Щоб відправити коментар вам необхідно авторизуватись.
Меню