Сучасна концепція омолодження ділянки орбіти. Проста чи складна операція?

Пластична хірургія. Пластика повік.

blefaroДаний розділ присвячений косметичній блефаропластиці – на наш погляд, найскладнішій операції в індустрії омолоджуючої хірургії. Враховуючи хибний імідж “простої амбулаторної процедури” починаючі хірурги “без належної поваги” приступають до виконання пластики верхніх та(або) нижніх повік, отримуючи на виході серйозні косметичні та функціональні ускладнення, що в подальшому важко піддаються оперативній корекції. Для пацієнтки(пацієнта), що звертається до пластичного хірурга з метою омолодження, слід усвідомлювати декілька важливих моментів:

  • старіння є комплексним процесом і виконання парціальних (часткових) оперативних втручань, в межах очниці, наприклад: підтяжка тільки нижніх повік або ізольоване видалення “гриж”; виправдане лише у відносно молодих людей. У переважної ж більшості пацієнтів у віці 40 і більше років, доцільно виконувати розширені за обємом, площею та ідеєю омолоджуючі хірургічні процедури.
  • намагайтесь обрати досвідченого хірурга: по відгуках знайомих, іміджу-рейтингу-досвіду та формуючи власне враження після зустрічі-консультації. У ряді клінічних випадків, невірно обрана стратегія хірургічного омолодження “спалює усі мости раз і назавжди” – наступний лікар уже не зможе виправити помилки попередника.
  • плануючи “правильну велику хірургію”: підтяжку лиця та шиї, брів або пластику носа; рекомендуємо блефаропластику (пластику верхніх та/або нижніх повік) залишати “на десерт”, і виконувати її окремим етапом, після сходження набряків. Хоча у частині випадків, коли у пацієнтки дуже мало часу на відновлення-реабілітацію, поєднання кількох зон омолодження в одну операцію – цілком оправдане.
  • ідеєю блефаропластики не є усунення зморшок на повіках, чи кутах очей! Основний зміст косметичної пластики повік або правильніше, периорбітопластики – досягнення правильного рельєфу мяких тканин ділянки очниці. Покращення фактури шкіри навколо очей – скоріше супутній ефект, а не основна мета. Зменшити глибину зморшок на повіках Ви зможете за допомогою процедур фенолового або кротонового пілінгу. Як варіант – лазерне шліфування шкіри обличчя, яке доцільно проводити після основного хірургічного етапу в період малої ультрафіолетової активності сонця (осінь – зима).
  • У незначній частині випадків, досвідчений лікар, що володіє прийомами контурної пластики (ліпофілінг або препарати гіалуронової кислоти) та ботулінотерапії в силах “відтягнути” час хірургічної корекції ділянки повік. Обираючи свого “кольщика”, ідеально, щоб фахівець був практикуючим пластичним хірургом і витримав баланс “гіалуронка-операція”.
  • Зловживання BOTOX для попередження/ліквідації зморшок в кутах очей – “гусячих лапок”, прискорить Ваш візит в хірургічну клініку на пластику. Адже, однією з причин появи “мішків” під очима є розслаблення волокон кругового мязу ока, який в поєднанні з орбітальною перегородкою до процедури ботулінотерапії попереджував пролапс-вип`ячування орбітального жиру в ділянці нижніх повік.
  • Надмірне захоплення препаратами гіалуронової кислоти для виповнювання носослізної борозни або вилиць, у частині випадків формує “валика”, а іноді і почервоніння (особливо після прийому алкоголю) в проекції введеного препарату і потребує розсмоктуючих/теплових процедур з стероїдами або введення гіалуронідази або PRP-плазми у зону фіброзу.

ВЕРХНІ ПОВІКИ

Поява шкірних складок на верхніх повіках обумовлене трьома основними причинами:

  • істинним розслабленням кругового м’язу ока та шкіри верхніх повік – справжнім блефарохалазисом.
  • опущенням брів, зокрема їх більш рухомих хвостів, що супроводжується поширенням шкірної складки верхньої повіки – псевдоблефарохалазис, за межі зовнішнього кута ока на 1 і більше сантиметрів (позитивний симптом Connel).
  • поєднанням двох вищеперерахованих чинників. У таких випадках під час консультації пацієнтка “просить прибрати нависання верхніх повік”, проте демонструє бажаний результат операції піднімаючи догори за допомогою пальців, хвости брів (позитивний симптом Flowers).

Очевидно, що розуміння різної природи старіння зони верхньої повіки ставить перед хірургом вибір того чи іншого методу оперативної корекції. Він буде визначатися віком пацієнтки, співвідношенням внутрішнього за зовнішнього кутів ока, висотою стояння та мобільністю брови, тонусом мязів чола та орбіти (щипковий тест), кутом очниці та позицією очного яблука (проміненсом), бажанням пацієнтки та сприйняттям нею відеопрогнозування майбутнього результату. Зрозуміло, що і досвідом лікаря, котрий за відсутності певного досвіду може пропонувати те що вміє, а не те, що необхідно. Нерідко, і сама пацієнтка ставить хірургу завдання в умовах обмеженого бюджету (наприклад: дешевша пластика верхніх повік замість підйому брів) – у цих випадку хірургу і пацієнтці краще відтермінувати зустріч в операційній, і провести корекцію в правильному та необхідному обємі згодом, коли “зорі зійдуться”.

  • <45о При гострому орбітальному куті «важкість» верхніх повік проявляється єдиним блоком у поєднанні з низьким розташуванням брів. Традиційна пластика верхніх повік у пацієнтів з такою косметичною деформацією не вирішить проблем «злого погляду», – навпаки, у разі її застосування може спричинити оптичний ефект ще більшого опущення брів. Хірургічна тактика у таких випадках передбачає вертикальне переміщення тканин чола та скронь (шляхом відкритої або ендоскопічної процедури), що супроводжується розплавленням орбітальної рамки (кутів очей і повік) та формування «відкритого погляду».
  • 45-90o При середньому куті очниці добре візуалізується шкірна складка верхніх повік. За таких умов її просте видалення в поєднанні з резекцією фрагменту кругового м’язу ока та жирових пакетів, завжди вирішує ознаки старіння та забезпечує гарний післяопераційний результат.
  • >90о Тупий кут, як правило, поєднується із збільшенням глибини орбіти, що знаходить своє відображення, як «глибоко посаджених або запалих очей». У таких випадках надлишки шкіри ніби «ховаються» в природну складку верхніх повік, а пацієнтки скаржаться, що макіяж став гірше накладатися та скоріше розмазується. Косметичний результат пластики верхніх повік у цих випадках доволі невиразний.

Отже, що ми можемо зарпопонувати в ділянці “чоло – верхні повіки”:

  • ін’єкції препаратів, що містять ботулінічний токсин типу А. Позиція брови визначається динамічною рівновагою мязів чола та кругового м’язу ока. Послабляючи тонус мязів за допомогою ін’єкцій BOTOX, ми в змозі незначно (до 5 мм) і на певний час (2-3 місяці) змінювати баланс діючих на брову сил, а отже і позиції головки(внутрішньої частини) та хвоста(зовнішньої частини). Зазвичай – це хороший шлях “спробувати ефект” пацієнткам з сумним поглядом, які морально не дозріли до оперативного втручання, а також – необхідний етап підготовки перед операцією ендоскопічної або напівзакритої підтяжки брів.
  • відкрита підтяжка чола, незважаючи на “наїзди” прихильників ендоскопічних відеотехнологій на втратила своєї актуальності. Розтин шкіри по передньому краю лінії росту волосся застосовується у випадках (Ленінського) високого чола та дуже мобільних м’яких тканин. Вертикальне переміщення брів розтягує “надлишки шкіри верхніх повік” і пацієнти в переважній більшості випадків вже не потребують верхньої блефаропластики. Сьогодні, цю техніку суттєво вдосконалено і лінія післяопераційних рубців вже не така довга, як раніше. Для ізольованої підтяжки хвостів брів ми використовуємо два окремих вискових доступи, довжиною 6 см. Серед потенційних недоліків цієї методики – тимчасова гіперкорекція та часткове оніміння на маківці, внаслідок травматизації глибокої гілки чутливого супраорбітального нерва.
  • ендоскопічна або напівзакрита підтяжка чола – підйом брів. Ідеальний спосіб для молодих пацієнток та пацієнтів (до 40 років), в яких немає декомпенсованої шкіри і хороші умови для скорочення переміщених і призборених тканин. В залежності від рівня мобілізації-розділення окістя можливий рівномірний підйом всієї брови або ізольоване переміщення догори зовнішньої частини (хвоста). Вітаються ін’єкції BOTOX під брову та в кути очей за два тижні до операції. “Тугі-важкі” тканини чола – абсолютне протипоказання для проведення цього виду хірургії.
  • імплантація системи ENDOTINE – додаткові витрати (приблизно у 500 USD ) до основної операції підтяжки брів, , що мають за мету збільшити площу фіксації мобілізованих мяких тканин до жорсткої (нерухомої) точки фіксації в кістці.
  • верхня блефаропластика – косметична пластика верхніх повік. Відносно проста (для досвідченого лікаря) хірургічна процедура, тривалістю до 40 хвилин. Лінія післяопераційних рубців ховається при відкриванні очей у складці верхньої повіки. Рубці через 2-3 місяці практично непомітні при ретельному огляді. Як ізольована процедура може виконуватись під місцевою анестезією. Можливе проведення блефаропластики в амбулаторних умовах, проте для попередження/профілактики виражених набряків ділянки повік рекомендується використовувати після втручання льодові компреси та госпіталізуватись до ранку наступної доби. Шви видаляються на 5-ту добу. Ускладнень зазвичай небагато – менше 1%. Останніми роками ідеологія пластики верхніх повік зазнала кардинальних змін. Віддалені результати агресивної резекції “гриж” з видаленням фрагментів кругового мязу ока, з метою кардинального акцентування пальпебральної складки, сьогодні, схиляють багатьох хірургів обмежено видаляти мякі тканини верхніх повік, а в частині випадків вводити в ділянку повік власний жир пацієнтів шляхом так званого NANO-ліпофілінгу.
  • феноловий, кротоновий та лазерний пілінг (шліфування) шкіри навколо повік. У разі необхідності ми скеруємо Вас після операції периорбітопластики (малярного чікліфтингу, верхньої/нижньої блефаропластики, FTL-фронтотемпорального ліфтингу) на післяопераційну реабілітацію. Наш лікар, за потреби, запропонує оптимальний для Вашого випадку спосіб покращення фактури шкіри.

НИЖНІ ПОВІКИ-ЩОКА

Сьогодні, у переважній більшості вітчизняних центрів естетичної хірургії «процвітає» класична блефаропластика з видаленням жирових «гриж-мішків» та надлишкової шкіри. Звичайно, у частині клінічних випадків, саме цей хірургічний прийом є виправданим. Проте існують об’єктивні підстави вважати, що таких випадків меншість. Такий відхід від канонів «старої школи» обумовлений величезним об’ємом накопиченої інформації і персональним досвідом спостережень віддалених результатів пластики нижніх повік. Отже, для більшої частини пацієнтів (а це близько 60%) уніфікована хірургічна тактика: «як навчилися, так і робимо…» є відверто хибною. Вибір методики корекції вікових змін нижніх відділів параорбітальної ділянки, базується на таких критеріях, як висота нижніх повік по лінії зіниць та ступінь сплощення-птозу середньої зони лиця. Розмаїття анатомічних особливостей і косметичних деформацій обличчя змушують хірурга застосовувати різні, іноді діаметрально протилежні способи оперативної корекції, іншими словами «до кожного замка підбирати свій окремий ключ» і тактика “шаблонів” тут – вкрай неприйнятна.

Розглянемо основні оперативні втручання на межі “нижня повіка – щока”. Спільною рисою цієї групи втручань є формування лінії рубців 1 мм. нижче зони росту вій з виходом на 5-10 мм за зовнішній кутик ока. Через 2-3 місяці після операції лінія рубця буде непомітною при детальному огляді.

  • традиційна “класична” пластика нижніх повік з видаленням жирових “гриж”. В основі методики – формування шкірно-м’язевого клаптя нижньої повіки з видаленням інфраорбітальної жирової тканини. За показань операція доповнюється септопластикою – укріпленням передньої стінки очниці, для попередження рецидиву (повторного виникнення “гриж”). Частка цієї операції в загальній структурі нижньої блефаропластики складає близько 30%. Вважається морально застарілою, через ризик післяопераційного западання очей: ятрогенного енофтальму або симптому пустого ока. Вкрай бажано проводити блефаропластику (пластику нижніх повік) під комбінованою анестезією. Рекомендується госпіталізація до ранку наступної доби. Шви видаляються на 5-ту добу.
  • трансконьюктивальна блефаропластика – без розтину шкіри повік. Доступ до “гриж” здійснюється через розтин коньюктиви, позиціонується, як “блефаропластика без рубців”. Методика має вкрай вузькі показання, для клінічного використання. Позитивна сторона – операція не зменшує тонус (силу) кругового мязу ока. Негативна сторона методики – цим типом втручання неможливо укріпити передню стінку очниці і зробити профілактику рецидиву “гриж” на майбутнє.
  • нерезекційні методики блефаропластики полягають в переважному переміщенні-низведенню на кістковий край очниці жирової тканини “гриж”, а не їх рутинне видалення, через етап формування спочатку шкірного, а потім шкірно-мязевого клаптя нижніх повік. У 2001 році я опублікував статтю, про власні результати використання однієї з цих методик – техніки, бразильського хірурга, Рауля Лоеба (Бразилія), і сьогодні вважаю цей метод дієвим та доволі прогресивним. Частка цих методик (S.Hamra, A.Camirand, R.Hester, R.Loeb, Rafael De La Plaza) в загальній структурі нижньої блефаропластики також складає близько 30%. Методики категорично не підходять для починаючих хірургів.
  • малярний ліфтинг або чікліфт (cheak-lifting). В основі методики формування шкірно-м’язевого клаптя нижніх повік, “робота з грижами”, тотальна руйнація орбітальної зв’язки, мобілізація маляра по площині ковзання від виличної кістки, субтотальна руйнація субмалярної зв’язки. Завершує операцію видалення істинних надлишків м’яких тканин повік, кантопексія та жорстка фіксація комплексу тканин до окістя краю орбіти. Операція “високого пілотажу”. Частка в загальній структурі “нижніх блефаропластик” – близько 30%.
  • концентричний малярний ліфтинг. Дисекція-мобілізація тканин в зоні хірургії більш розширена в зоні виходу інфраорбітального (підочного) нерву. Фіксація до кістки багатовекторна та більш жорстка через систему трьох сформованих отворів в краю очниці. Іноді у літніх мужчин, потребує додаткової резекції зайвої шкіри по типу “Ray Ban” – проекції лінії дужки окуляр. Технічно – операція “високого пілотажу”.
  • ендоскопічна підтяжка середньої зони з (або без) системи ENDOTINE або виличними імплантатами із внутрішньоротового доступу. Суперпілотажна і надто складна техніка. Не використовуємо цей тип хірургії. Практично, аналогічні клінічні результати по наповненню середньої зони обличчя можливо досягнути шляхом пересадки жирової тканини (ліпофілінгом) – значно “меншою кровю” і меншим ризиком ускладнень.
  • методологія пересадки аутожиру з метою оперативної корекції центрального овалу обличчя та повік існує в світі не одне десятиріччя. Основна ідея операції – додати необхідний об’єм тканини у проміжок «жир є – жиру немає». Слід зазначити, що останніми роками техніка ліпофілінгу або мікроліпографтінгу зазнала значних технологічних вдосконалень, зокрема поява методики «nanofatgrafting» дає змогу ін’єкційно корегувати «синяки під очима» за допомогою власного жиру пацієнтки.
  • Ліпофілінг у вправних та вмілих руках дає чудові результати. При застосуванні одноразових тупокінцевих канюль ( а не голок ! ) для введення матеріалу і дотримання технології, частота ускладнень близько 2% – переважно травма судин та гіперкорекції. З недоліків – необхідність декілька разів повторювати процедуру ліпофілінгу (трансплантації власної жирової тканини) або глибокої контурної пластики препаратами гіалуронової кислоти високої щільності для досягнення стійкого клінічного ефекту.
  • лігатурна (тунельна) підтяжка мяких тканин вилиць, за допомогою ниток APTOS, SILUET, MINT-LIFT та ін. Сьогодні – типова салонна процедура. Ефективність відверто невисока, оскільки не виконується головний хірургічний принцип: відшарування-дисекція, видалення зайвого, жорстка фіксація. “Маніпуляції з нитками” нагадують спроби підвісити ниткою грудку домашнього сиру до гілки,і при всьому великому бажанні не можуть конкурувати з операцією шийно-лицевого ліфтингу (підтяжки лиця). Ми розглядаємо цю техніку, виключно для групи пацієнток, які за станом здоровя мають абсолютні протипоказання для проведення повноцінного хірургічного омолодження.
  • феноловий, кротоновий пілінг, косметичні результати якого (за умов правильної технології) позбавляє лазерну шліфовку актуальності. Маніпуляція осінньо-зимового сезону. Не проводиться в амбулаторних умовах, потребує анестезіологічного нагляду впродовж 1-2 діб. Реабілітація тривала.

ВИСНОВКИ

Враховуючи, що “у каждого додіка – своя методіка”, обирати свою клініку та лікаря слід серед кількох кандидатів. Ціна помилки може бути занадто висока.
Інформацію російською читайте в розділі “омоложение взгляда” на ресурсі www.pro-clinic.com

Щоб відправити коментар вам необхідно авторизуватись.
Меню