Пластика вух. Пластика клаповухості Львів.

Зазвичай деформація очевидна і можна призначити консультацію, коли немовля ще перебуває в лікарні. Ця патологія може зачіпати, а може й не зачіпати середнє вухо, а також може бути пов’язана, а може бути не пов’язана із суміжними синдромами, що впливають на голову та шию. Психосоціально деформація може чинити істотний вплив на самооцінку та соціальну інтеграцію дитини. Що стосується анамнезу, то такому пацієнту слід поставити кілька запитань.

  • Як дитина чує кожним вухом?При першій зустрічі із дитиною, що має мікротію, головним питанням, що турбує батьків і якому слід приділити увагу, є питання втрати слуху та можливапластика вуха. Важливо, щоб пластичний хірург зрозумів це і виділив час, аби в деталях це обговорити до того, як перейти до обговорення питання реконструкції по суті. Може бути корисним звернути увагу батьків на те, що зовнішнє та середнє вухо ембріологічно походять з іншої тканини (перша та друга жаберна дуга), ніж внутрішнє вухо (із ектодермальних сенсорних плакод). Батьки повинні зрозуміти, що аномалія видимої частина вуха не обов’язково відображається у порушенні структур внутрішнього вуха (патології внутрішнього вуха зазвичай мають місце у приблизно 10% осіб, чиї вуха уражені мікротією, відповідно такі випадки зустрічаються у меншості). Пацієнти, що чують лише на одне вухо, ризикують мати затримку розвитку мовлення та низьку успішність у навчанні, однак можуть обходитися і без слухової підтримки.
  • Чи страждає пацієнт від вушних інфекцій? Слід потурбуватися про те, щоб отоларинголог постійно моніторив протилежне нормальне вухо та негайно лікував будь-які інфекції, що з’являються.
  • Яка успішність пацієнта в школі? В той час як переважна більшість осіб із односторонньою мікротією мають високо функціональний слух, діти, що страждають від хвороби можуть скористатися «стратегічним» розташуванням у шкільній класній кімнаті. Розвиток справжнього бінаурального слуху існує лише за умови його неушкодженості від народження. Застосування слухового апарату кісткової провідності показане у випадках важкої двохсторонньої втрати слуху (зазвичай, для двосторонньої мікротії) протягом кількох тижнів після народження. Носіння цих пристроїв є дещо незручним та стигматизуючим для старших дітей, тому для багатьох пацієнтів використання слухових апаратів із кістковим кріпленням є привабливим варіантом. Цей варіант зарекомендував себе як надійне та успішне втручання. Діагностична операція на середньому вусі, що включає свердління скроневої кістки для створення нового каналу та формування барабанної перетинки шляхом поміщення імплантату – це підхід, запропонований деякими отологами, що мають спеціальний досвід у цій сфері. Варіант проведення цієї складної процедури в основному обговорюється у випадках двосторонньої мікротії, але не лише у цих випадках. У випадках автогенного відновлення вуха діагностичну операцію на середньому вусі слід проводити після завершення реконструкції, аби зберегти васкулярність верхньої шкірної кишені та дозволити отологу стратегічно розмістити розріз.
  • Чи дразнять пацієнта та чи він/вона намагається приховувати вухо за волоссям або капелюхом?Як було зазначено, повна або часткова відсутність вуха може мати істотний вплив на самооцінку та соціальну інтеграцію дитини.
  • Чи є у пацієнта будь-які суміжні вроджені проблеми?Існує декілька синдромів окулоаурикуловертебрального (OAV) спектру, при яких паралельно із мікротією можливі прояви аномалій хребта, серця та сечостатевої системи (зміщені або підковоподібні нирки, рефлюкс, обструкція, дуплікація). Це характерно для синдрому Гольденхара, геміфаціальної мікросомії та синдрому Нагера.
  • Який загальний медичний статус пацієнта? На першому ж візиті слід отримати ключову медичну інформацію, що включає дані щодо ускладнення вагітності та/або пологів, ліки, що приймалися матір’ю під час вагітності або дані про гострі отруєння, а також родинний анамнез щодо черепно-лицьових або інших патологій. Також, аби перевірити, чи пацієнт є хорошим кандидатом для проведення такої хірургічної операції, слід уточнити дані щодо кардіо-респіраторних хвороб в анамнезі, попередніх хірургічних операцій, застосовуваних лікарських препаратів та схильності до алергій.
  1. Фізичне обстеження дитини із мікротією, звісно, повинне бути сфокусоване на вусі та на тому, яких частин бракує, однак також на пошуку супутніх вад розвитку, що дозволить ідентифікувати наявність відповідної пов’язаної вади.

Які наявні частини вуха зачепить операція та які підлягають реконструкції?

Для опису гіпопластичних деформацій вуха використовуються різноманітні класифікації.Використовувати їх не обов’язково. Однак, при повідомленні результатів або плануванні реконструкції важливо визначити наявні або відсутні компоненти зовнішнього вуха (напр., мочка, трагус, зменшена вушна раковина, надмірне звуження хвоста завитка, і т.д.). У випадку більш легких форм аурикулярної гіпоплазії хірург може порекомендувати субтотальну реконструкцію, із використанням придатних частин вушної раковини та додаванням костохондральних хрящів, де це потрібно.

Чи виявлені у пацієнта пов’язані аурикулярні симптоми?

Наявність додаткових аурикулярних зачатків, як-то: преаурикулярні вирости, ямки, свищеві ходи або інші хондро-шкірні залишки можуть існувати будь-де в межах площини ембріологічної лінії від складок кутиків рота до скроневої області.

Чи присутні аномалії лінії росту волосся? Це може впливати на розташування рамки вуха, на необхідність розміщення шкіри із волосяним покривом над рівнем реконструйованого вуха або на виявлення наявності аномального розміщення бакенбардів, на що може впливати синдром Тричера Коллінза або Нагера.

Чи наявні дефекти краю повіки? У таких пацієнтів може спостерігатися колобома повіки, райдужки або сітківки, а також часткова відсутність медіальних нижніх вій повіки, недостатня кількість шкіри нижньої повіки або косонизхідна очна щілина. Ці всі прояви можуть бути пов’язані із синдромами Тричера Коллінза або Нагера. Епібульбарні дермоїдні кісти по кон’юнктивній поверхні нижньої повіки можуть бути спричинені  синдромом Гольденхара.

Чи присутні деформації очно-скулового контуру або проекції? Гіпоплазія у цій області характерна для синдромів Тричера Коллінза та Нагера.

Чи спостерігається гіпоплазія нижньої скроневої кістки та/або м’якої тканини на мікротичній стороні? Створення хорошої копії нормального вуха – це лише частина завдання із реконструкції у випадку лікування пацієнта із значною мікросомією (карликовістю). Хірург може виявити, що при фронтальній проекції реконструйоване вухо заховане у заглибині гіпопластичної скроневої області, розташоване каудально по відношенню до гіпопластичної мандибули або занадто виступає наперед по відношенню до середини поверхні, побудованої по осьовій площині. У випадках таких пацієнтів слід розглянути опції мандибулярної дистракції та/або контурної пластики.

  • Чи у пацієнта у повній мірі функціонує лицевий нерв (ЧНVII)? для пацієнтів із мікротією не характерна асиметрія лицевих мімічних м’язів. Це важливо відмітити до початку процесу реконструкції. Опції виправлення вродженої прозопоплегії можуть обговорюватися залежно від важкості симптомів та мотивації родини.
  • Чи є підтвердження макростомії? Ця форма щілини на обличчі (Tessier No. 7) відображає помилку злиття ембріологічних процесів розвитку верхньої та нижньої щелепи. Це, залежно від ступеня важкості, може проявлятися у тонкій поперечній складці щоки, або неправильно розташованих м’яких бокових складок в куточках рота або навіть до повного набору дефектів, що включає неправильне розташування складок в куточках рота, яке поширюється глибоко у відповідну щоку. У дітей зі значною макростомією можливе виникнення проблем із годуванням із неспеціальних поїлок, зважаючи на проблеми із ротовим отвором. Старші діти із симптомами макростомії можуть страждати від нетриманням слини.
  • Чи є неправильний прикус? У дітей із мікротією, при дорослішанні можлива прогресія неправильності зубного/скелетного прикусу зі збільшенням верхньощелепної асиметрії та прорізування зубів у відповідь на мандибулярну гіпоплазію на тій самій стороні, що і мікротія. Для того, щоб продемонструвати це можна провести простий медичний тест – попросити пацієнта покусати низ дерев’яного депресора язика, що розміщується горизонтально в роті настільки глибоко, наскільки зручно. По відношенню до сагітальної площини обличчя пацієнта, депресор, як правило, не може бути просунутий вгору до ураженої частини. Після проведення стандартного виправлення прикусу протягом ранніх дитячих років, як клінічно, так і радіологічно, буде легше визначити можливі потреби та строки дистракційного остеогенезу.
  • Чи знаходиться точка підборіддя на середній лінії? Разом зі змінами прикусу гіпопластична напівмандибула зазвичай відображається у помітній іпсилатеральній точці підборіддя у стані спокою,з подальшою боковою девіацією щелепи в мікротичну сторону, що стає очевидним при відкритті пацієнтом рота. М’яка пальпація тіла, кутів та відгалужень під час коливань скронево-нижньощелепного суглоба може допомогти виявити ступінь мандибулярної гіпоплазії у порівнянні із неураженою стороною.
  • Чи є окрема маса чи пазуха у шиї? Це може бути пов’язана бокова кіста шиї.
  • Чи є підтвердження викривлення шиї? Щоб запобігти небажаним ушкодженням до моменту оперативного втручання слід виявити та прийняти до уваги аномалії шийного відділу хребта. Уважно проведіть обстеження пацієнта на предмет виявлення вродженого викривлення шиї. Це доволі поширений діагноз у дітей, що є м’язовим за своєю природою, та доволі добре вирішується шляхом застосування фізіотерапії. Значне вроджене викривлення шиї може викликати помітну асиметрію обличчя, спричинену зовнішнім обмеженням динаміки росту та може спричинити погіршення, що становить підставу інгібування росту, пов’язану із мікротією/черепно-лицевою мікросомією.
  • Чи є підтвердження аномалій шийного відділу хребта?Ці прояви можливі у пацієнтів із синдромами окулоаурикуловертебрального спектру.
  • Чи є пацієнта шуми?Дефект міжшлуночкової або межпередсердної перегородки і тетрада Фалло можуть виявлятися у пацієнтів із синдромами в межах окулоаурикуловертебрального спектру.
  1. Для первинної та передопераційної оцінки стану пацієнта із мікротією може знадобитися проведення ряду ключових діагностичних досліджень. Деякі такі дослідження направлені безпосередньо на вухо, інші – на пошук пов’язаних аномалій.
  • Вроджені деформації шийного відділу хребта підлягають оцінці шляхом здійснення передопераційної оглядової рентгенографії та/або КТ-сканування шиї. Найбільшу увагу в рамках цих досліджень слід приділити перш за все аспектам, пов’язаним із оперативним втручанням, щоб запобігти серйозним ушкодженням.
  • Якщо планується ендогенна реконструкція, варто зробити фото та передопераційну рентгенограму, які продемонструють протилежне нормальне вухо та його положення по відношенню до носа, кута ротової складки та зовнішнього кута ока. Під час проведення операції дзеркальне відображення може бути корисним для визначення розміру, форми та позиції реконструйованого вуха. Водонепроникне цифрове дзеркальне зображення протилежного вуха може також слугувати шаблоном. Правильне розміщення кишені є критичним для досягнення відмінного хірургічного результату. Важливо виміряти краніальні та каудальні відростки нормального вуха, а також отвір та/або трагус по відношенню до розпізнавальних точок на обличчі. Однак, у випадку значної асиметрії обличчя, що спричинена гіпоплазією, слід використовувати відповідні пристосування. Такі необхідні пристосування вимагають клінічного досвіду, а також уваги до деталей.
  • Ультрасонографія нирок може виявити наявність пов’язаного синдрому Гольденхара.
  1. Як і у випадку пацієнтів із розщелиною, довготривале лікування дітей із мікротією вимагає багатопрофільних зусиль.
  • Слід проводити оцінку розвитку, зокрема загальної поведінки дитини, її успіхів у школі, соціалізації, відносин з однолітками та самооцінки. Щоб визначити будь-які вади розвитку (наприклад, ниркові аномалії, будь-які дефекти в межах окулоаурикулярновертебрального спектра, синдром Франческетті-Цвалена, і т. ін.), може бути призначена оцінка генетика.
  • Необхідно, щоб дитячий отоларинголог якнайраніше провів оцінку слуху та потенційних потреб у слухових пристосуваннях. Необхідно проводити ретельне спостереження і, можливо, колегіально може бути розглянута опція реконструкції середнього вуха.
  • В поточній оцінці пацієнта із мікротією також повинен приймати участь ортодонт, особливо у випадках пацієнтів із неправильним прикусом.
  1. Реконструкція зовнішньої рамки може виконуватися із використанням ендогенної тканини або алопластичногоімпланта. Розпочинати проведення алопластичної реконструкції зазвичай можна, коли пацієнту 4-5 років. Ендогенна реконструкція, зазвичай, не проводиться до 6-річного віку для того, щоб дозволити донорському реберному хрящу вирости до значних розмірів. Кожна техніка має добре визначені переваги та недоліки. Сьогодні більшість хірургів, що проводять реконструкцію вуха, досі застосовують ендогенний матеріал, і цей підхід буде описано детально нижче. Сучасну техніку загальної ендогенної реконструкції вуха було розроблено Танцером та популяризовано і модифіковано Брентом, Нагатою та іншими. Реконструкція включає в себе різні підходи щодо етапів. Загальну послідовність описано нижче.
  • Перший етап включає виготовлення та вставленнякостохондральної аурикулярної рамки.

—        хрящовий субстрат для рамки збирають через невеликий косий надріз розміром 6-8 см, розташований відразу над контралатеральною реберною дугою. Для аурикулярної «рамки» реконструкції зазвичай використовується хрящове з’єднання ребер 6 та 7, а перше плаваюче ребро використовується в одній або більше секціях краю завитка. Перш, ніж закрити місце, звідки брався донорський матеріал, дефекти грудної клітки слід заповнити розчином натрій хлору, в той час легені слід повільно розширити у маневрі Вальсальви, аби провести перевірку на предмет пневмотораксу. Наявність повітряних бульбашок презюмує пошкодження парієнтальної плеври. Це нерідко трапляється під час забору реберного хряща і виправлення цієї ситуації, зазвичай, не викликає труднощів. На місце парієнтального плеврального дефекту встановлюється маленький гумовий катетер. Навколо катетера накладається шов у формі вісімки або кисетний шов. Далі рану знову слід наповнити розчином натрій хлору та попросити анестезіолога провести ще одне розширення легень у маневрі Вальсальви в той час як хірург усуває катетер і закінчує накладення шва, таким чином, щоб зупинити витік повітря, під прямим зоровим контролем. Після цього слід завершити накладенням шарів фасції, глибоких шарів дерми та шкіри. Для того, щоб перевірити наявність будь-якого залишкового повітря у плевральній порожнині, рекомендується зробити вертикальну радіографію.

—        Рамка конструюється на стерильному інструментальному столі. Основа обрізується і кроїться із використанням шаблону, щоб отримати необхідні форму і розмір. Вільний реберний хрящ обережно витончується та робиться тонким і гнучким для того, щоб обернути навколо периферії основи, щоб отримати природний спіральний контур.

Два компоненти рамки зрощують разом, із використанням будь-який із множини шовних матеріалів. На даний момент автор надає перевагу використанню 4-0 сплетеного поліестру для шва, що накладається двома прямими хірургічними голками на кінцях нитки. Основа розміщується на складений хірургічний рушник і прямі хірургічні голки прямо та точно вводяться через сегменти завитка та основи у рушник, що лежить під ними, до кінця. Вузлики розміщуються глибоко у поверхні рамки. Дуже важливо підкреслити контури рамки, оскільки верхній шкірний трансплантат товстіший, ніж на нормальному вусі, і він матиме тенденцію розмивати обриси створеної деталі. На задній стінці вушної раковини, антитрагус, ладьєвидна ямка та трикутна ямка можуть бути вирізьблені за допомогою гострого долота, кюретки та скальпелів-лез № 15C та № 11.

—        Наприкінці, створюється кишенька, у якій буде розміщено рамку. Надріз для доступу може бути зроблений перед або над мікротичним залишком. Шкірні трансплантати слід зробити якомога тоншими, щоб усунути будь-які волосяні фолікули та уникнути зміни приготованої деталі у рамці.Після цього залишкове волосся в межах верхнього трансплантату можна піддати електролізу. Тепер всю залишкову хрящову тканину можна усунути. Обрізка проводиться в межах безпосереднього контуру рамки для полегшення накладення шкіри на хрящ та у його вирізьблені канавки і куточки. Під рамкою слід розмістити всмоктувальний дренаж на периферійному виході на постаурикулярній межі, де починається шкіра із волосяним покровом; дренаж слід залишити на 5-7 днів. Обов’язково потрібно накласти відповідний ущільнюючий шар, щоб зафіксувати приєднання шкіри до рамки. Щоб зафіксувати контур, на вухо накладається м’який Вазелін.

Щоб відправити коментар вам необхідно авторизуватись.
Меню