Пластика грудей. Пластичні операції по зменшенню грудей.

Етіологія (причина виникнення) очевидно пов’язані із багатьма факторами, що стають  причиною пластики грудей. Вага тіла не відіграє важливої ролі. При анатомо-патологічному дослідженні ураженої тканини молочної залози зазвичай виявляють або відсутність проліферативних змін або слабо виражену гіперплазію. Як і у випадку будь-яких інших проблем із молочними залозами, слід звернути увагу на будь-які та всі пов’язані симптоми. Більшість із зазначених нижче симптомів є більш важливими у випадку звичайної стандартної гіпертрофії молочної залози, однак вони можуть бути несуттєвими у випадках, коли інтенсивний масивний ріст молочних залоз виявляється у молодих осіб.

  • У якому віці розпочалися швидкі зміни розмірів молочних залоз?Швидке збільшення молочних залоз зазвичай виникає протягом пубертатного періоду на фоні загального нормального протікання періоду статевого дозрівання.
  • Чи страждає пацієнтка від болю у спині або у плечі?Зрозуміло, що вага тканин молочної залози з часом стає причиною болю у верхній частині торсу, зокрема у шийному та грудному відділенні хребта та у плечах. Бретельки постійно тиснуть на зону декольте та плечі. Швидке збільшення об’єму молочних залоз у випадку ювенальної гіпертрофії може мати наслідком численні скелетно-м’язові симптоми у молодого зростаючого підлітка.
  • Чи є у пацієнтки висипання на шкірі під груддю?На теплих та вологих ділянках створюється сприятливе середовище для розвитку дерматиту, внаслідок контакту двох сусідніх епітеліальних поверхонь та, можливо, вторинної грибкової інфекцієї. Пацієнткам рекомендовано використовувати сухі марлеві прокладки під груддю або протигрибкові креми.
  • Чи курить пацієнтка?Слід звернути увагу на куріння в історії пацієнтки, а особливо у пацієнтки, для якої розглядається проведення хірургічного втручання на молочних залозах. Куріння негативно впливає на приживання трансплантату, повне загоєння ран і це питання є особливим важливим у випадку необхідності приживання області соска та ареоли.
  • Чи планує пацієнтка годувати груддю в майбутньому?Варіант хірургічного втручання при макромастії може позбавити пацієнтку можливості грудного годування. Однак у пацієнтів зі значним рівнем надлишкового росту молочних залоз, вибір варто робити не на користь варіанту годування груддю.
  • Чи раніше в родині зустрічалися хвороби грудей?У будь-якому питанні, що стосується грудей важливо з’ясувати родинний анамнез на предмет доброякісних або злоякісних захворювань.
  • Чи заважає розмір грудей пацієнтки її щоденній діяльності?У пацієнтки та її батьків варто запитати про психологічні питання, пов’язані  зі швидким збільшення грудей, оскільки це відіграє важливу роль у вирішенні проблеми. Пацієнти завжди пробують прикрити свої груди, мають погану поставу та не займаються спортом. Вони засмучуються через принизливі коментарі та людей, які «витріщаються» на їхні груди, задають нетактовні питання з приводу операції зі збільшення грудей. Це може призвести до низької самооцінки та до інших психологічних проявів.
  1. Тканини молочної залози збільшуються під впливом гормональних проблем, пов’язаних із пубертатним періодом та вагітністю. Ніхто не знає, чому ці молоді пацієнтки розвиваються так швидко. Ювенальна гіпертрофія молочної залози відрізняється від звичайного розвитку грудей. Тканини молочної залози складаються із жирових, залозистих, нейроваскулярних та сполучнотканинних компонентів. Кількість жирової тканини змінюється залежно від ваги, генетики, віку та гормонального статусу, однак у молодих пацієнтів із ювенальною гіпертрофією молочної залози спостерігається незначна частка жиру. Слід провести ретельний огляд молочних залоз.
  • Який зріст та вага пацієнтки?Незважаючи на те, що груди мають великий розмір, зазвичай пацієнти мають нормальний ріст або вагу.
  • Якого розміру груди?Груди важкі, тверді та важко обстежуються. Великими виглядають не лише груди, але і шкіра явно перебуває під тиском; можуть спостерігатися набряк. Слід звернути увагу на розмір бюстгальтера в момент огляду. Незалежно від розмірів торсу, пацієнти із симптоматичною макромастією зазвичай мають розмір чашечки понад «Е» та більший. Зміна розміру грудей з часом слід документувати та сфотографований. Слід звернути увагу на будь-яку асиметрію.
  • Чи є будь-які сліди на плечах пацієнтки від бретельок бюстгальтера?Глибокі сліди на шкірі більш імовірні у випадку пацієнтів із нормальною макромастією, що протягом тривалого часу переносять зайву вагу.
  • Чи є будь-які висипання під грудьми?На теплих та вологих ділянках створюється сприятливе середовище для розвитку дерматиту, спричиненого контактом двох сусідніх епітеліальних поверхонь та, можливо, вторинною грибковою інфекцією. Пацієнткам рекомендовано використовувати сухі марлеві прокладки під груддю або протигрибкові креми. Слід продумати варіанти лікування та застосування препаратів.
  • Чи пальпуються будь-які утворення?Слід проводити систематичні обстеження кожної груді на предмет будь-яких окремих утворень або областей чутливості. Слід звернути увагу на те, що верхній зовнішній квадрант може поширюватися до зони під пахвами, як-то: хвіст Спенса, і перевірку цієї зони не можна пропустити. Пацієнтки із ювенальною гіпертрофією молочних залоз радше відчувають свої груди так, наче вони складаються із однієї однорідної маси.
  • Чи є якісь зміни у чутливості грудей, включаючи комплекс соска-ареоли?Чутливість у верхній частині грудей забезпечується надключичними нервами (C3, C4), що є відгалуженнями шийного сплетіння. Чутливість шкіри середини грудей забезпечується антеріальними шкірними відділами другого-сьомого міжреберного нервів. Головна іннервація області сосків, що виникає із латеральної шкірної гілки четвертого міжреберного нерва. Він пронизує передній зубчатий м’яз, проходить по центру та від кутом звертає праворуч. Інші джерела іннервації охоплюють міжреберно-плечовий та нижньобокові міжреберні нерви, а також передньомедіальні міжреберні нерви. Область кожного нерва накладається на область іншого. Хоча це не є загальним правилом, швидкий розвиток, що спостерігається у таких грудях, може мати наслідком нейропраксію, і, таким чином, у деяких із цих пацієнтів спостерігається дооперативна знижена або відсутня чутливість соска-ареоли. Пацієнток, що страждають ювенальною гіпертрофією молочної залози, слід поінформувати щодо потенційних післяопераційних змін у чутливості оболонки сосків, а також у чутливості шкіри навколо грудей. Слід також проконсультувати їх про потенційну неможливість годувати груддю.
  • Чи спостерігаються будь-які зміни у шкірі грудей?Незважаючи на те, що окремі види раку паренхіми грудей супроводжуються змінами у поверхні шкіри (‘peau d’orange texture’), причиною будь-яких змін у шкірі цих пацієнтів найімовірніше є набряк, пов’язаний зі швидким розвитком молочних залоз при ювенальній гіпертрофії. Наслідком швидкого розвитку грудей у таких пацієнтів є пропорційно швидке розтягнення шкіри, що покриває груди. Це може спричинити появу постійних розтяжок, незважаючи на резекцію шкіри при пластичній операції зменшення молочної залози.
  • Чи спостерігаються будь-які виділення із соска?Характерним симптомом пухлин дуктальної системи може бути кровотеча із соска. Це, однак, не є характерним для пацієнтів із ювенальною гіпертрофією.
  • Чи пальпується будь-яка аденопатія у будь-яких пахвових або надключичних лімфатичних вузлах?Підпахвова та надключична область є загальним шляхом виходу лімфатичних протоків з грудей. Лімфатичні вузли у підпахвовій області можуть знаходитися доволі високо і їх слід оглянути.
  1. Діагностування пубертатної макромастії є, головним чином, клінічним, оскільки пацієнтки характеризуються нормальним рівнем гормонів. Проблема виникає внаслідок, можливо, сімейної, патологічної реакції кінцевого органу на нормальний рівень естрогену.
  • Слід провести біопсію підозрілих патологічних уражень. Гістологічне обстеження може виявити збільшення сполучної тканини із невеликою кількістю жиру і, можливо, дуктальну гіперплазією.
  • Проведення маммографії ускладнюється через густоту залозистої тканини і, тому, це не рекомендується молодим пацієнтам.
  1. Якщо пацієнтка страждає ожирінням, жодних сумнівів, що програма зменшення ваги є важливим першим кроком, однак також може бути рекомендуване хірургічне лікування. У випадку багатьох пацієнтів успішна втрата ваги має наслідком істотне зменшення об’єму грудей, однак це не характерне для пацієнтів, про яких мова у цій статті. З іншої сторони пацієнтка, яка не має надлишкової ваги, і при цьому страждає на гіпертрофію молочної залози, не відреагує на втрату ваги. Груди молодих пацієнток характеризуються великою кількістю фіброзно-залозистої складової із мінімальною кількістю жиру. Рекомендація провести хірургічне лікування залежить від того, наскільки проблема турбує пацієнта, наскільки швидко ростуть груди та ніскільки зрілою є пацієнтка. Зменшення грудей підлітка залежить від розуміння пацієнткою природи проблеми, очікуваних результатів (як-то: рубці, потенційна втрата чутливості та потенційна нездатність годувати груддю), та потенційних ускладнень (інфекції, проблеми із загоєнням ран, некроз і т.д.). У деяких таких пацієнтів може вимагатися негайне хірургічне втручання і, в такому випадку, опція вибору суттєво звужується.
  1. Головним питанням лікування є визначення його строків. Хірург повинен переконатися, чи симптоми заважають пацієнтці настільки, що є підставою для проведення операції у ранньому віці. Симптоми, що штовхають пацієнтів на розгляд питання проведення операції зі зменшення грудей є як психологічними, так і фізичними. Якщо пацієнтка уникає нормальної соціальної активності (що може призвести до набору ваги), зменшення грудей може бути хорошою опцією. Фізичні симптоми включають біль у спині та шиї, врізання бретельок бюстгальтера в плечі, висипання на шкірі під грудьми, а також навіть головний біль. У деяких пацієнтів також спостерігається оніміння та поколювання в руках. Операція зі зменшення молочної залози може суттєво вплинути на якість життя жінок. При розгляді опції операції у молодих пацієнток до завершення росту імовірність повторної операції може переважити позитивні результати фізико-соціального розвитку. Якщо симптоми пацієнтки не надмірно виражені, тоді варто відкласти операцію до з’ясування того, чи  відбувається подальший розвиток. Перевага надається проведенню однієї операції після завершення пубертатного періоду, однак іноді краще провести одну операцію, усвідомлюючи необхідність проведення повторної операції. Завжди необхідно проводити ґрунтовне обговорення з пацієнткою та її батьками. Пацієнтку слід поінформувати про потенційну неможливість годувати груддю внаслідок проведення оперативного втручання.
  • Первинні гормональні маніпуляції, зазвичай, не дають значних результатів. Уникнення повторної появи симптомів після проведення хірургічного втручання імовірно можна досягти за допомогою гормональної терапії у формі сильнодіючого прогестерону. Рекомендується приймати дигідростерон 10 мг перорально протягом 12 днів кожного менструального циклу. Це не впливає на лактацію та овуляцію і рідко має побічні ефекти. Не було виявлено карциногенного ефекту. Очевидно, що такий тип лікування може призначатися ендокринологом.
  • Рекомендується провести детальне обговорення варіантів оперативного втручання. Існує кілька загальних хірургічних підходів до зменшення грудей. Кожен повинен бути присвячений окремими деталям: зменшенню паренхіми, зменшенню шкіри, збереженню комплексу життєздатності області соска та ареоли і наданню природньої форми. Найкращою процедурою є та, яку конкретний хірург вважає найнадійнішою для проведення. При цьому всі хірурги повинні мати в запасі кілька варіантів, аби запропонувати пацієнтці процедуру, що є найбільш підходящою для неї.

— Виключно ліпосакція: Ця техніка застосовується виключно до паренхіми грудей, розташованої на вторинно зморщеній шкірі. Це може забезпечити прийнятний результат із меншим ризиком виникнення проблем кровообігу або лікування, однак не у випадку пацієнток із ювенальною гіпертрофією. Молочні залози таких юних пацієнток тверді і складаються із густої залозистої тканини. Важко повести резекцію значної частини паренхіми. Сама лише ліпосакція грає важливу роль у старших пацієнтів, у яких груди складаються в основному із жирової тканини і тільки якщо вимагається незначне підняття позиції соска.

— Навколоареолярна техніка: навколоареолярна техніка направлена, в основному на шкіру, що покриває груди. Звисаюча шкіра видаляється з області навколо ареоли, тканини молочної залози вивільняються по колу і концентричні розрізи збираються разом кисетним швом, що не розсмоктується. Зменшення розміру грудей за допомогою навколоареолярної техніки зазвичай застосовується для незначних зменшень і може мати наслідком сплющування форми грудей.

— Вертикальний надріз шкіри із різними живильними ніжками: на шкірі роблять надріз у формі мечеті, що призводить до утворення рубця навколо ареоли, та прямо донизу у напрямку ділянки під грудьми. Комплекс сосок-ареола зберігається на живильній ніжці, що знаходиться під ними, що підтримує життєздатне кровопостачання залишків тканини. Три основні джерела васкуляризації молочних залоз включають внутрішню артерію молочної залози середньої області через перфоратори біля краю грудини, бокова грудна артерія до бокової області, і передня та бічна гілки міжреберних судин до решти областей. Головним чином, обирають верхню, нижню або середню живильну ніжку. Бічна живильна ніжка застосовується рідше, оскільки у такому випадку тканину доводиться видаляти. У молодих пацієнток варто зберегти повну товщину живильної ніжки, щоб зберегти найкращу чутливість та можливість годувати груддю.

— Надріз шкіри у формі переверненої «T» (Методика Вайса) із різними живильними ніжками: Цей підхід найкраще застосовується у випадку надлишку і шкіри, і паренхіми. Це також рекомендується для пацієнтів, що завеликі  для навколоареолярного зменшення, але не достатньо великі для застосування техніки ампутації із вільною пересадкою соска. Надріз шкіри у формі переверненої «Т», або за методикою Вайса, слід позначити до операції при позиції, коли пацієнт стоїть і позначення не повинно надто змінюватися при зміні позиції на лежачу (Рис. 30-1). Первинне маркування є вертикальною лінією вниз по центральному грудному меридіані від ключиці до інфрамаммарної складки. Ця лінія естетично проходить по осі грудей та умисно оминає комплекс соска-ареоли, який може знаходитися на шляху або збоку від цієї лінії. Найбільш критичним є визначити бажаний рівень розташування соска-ареоли. Дуже важливо не позначити нове місце соска-ареоли занадто високо. Занадто високе розміщення цього комплексу є найпоширенішою істотною помилкою в рамках операції зі зменшення молочної залози при будь-якій техніці і залишається найскладнішим при повторній корекції. Єдиною прийнятною міткою, що використовується для визначення позиції соска-ареоли, є інфрамаммарна складка. Складка повинна бути позначена під груддю і нова позиція соска переноситься до перетину грудного меридіана і рівня інфрамаммарної складки, перенесеної на поверхню груді. У випадку незначної різниці між рівнями інфрамаммарних складок при асиметричних грудях, обирається вища позиція; за умови більшої різниці рекомендується знайти середнє (компромісне) розміщення. При позиції нового обраного соска, два інфра-ареолярні кінці “T” позначаються як кут, визначений на об’єм бажаного видалення шкіри. Що більшим є об’єм, який планується видалити, тим ширшим є кут і навпаки. Кінці ліній і бокові кінці інфрамаммарних складок з’єднуються посередині. Можна обрати будь-яку відповідну живильну ніжку. При виборі середньої живильної ніжки зберігається тканина зони декольте, а при виборі нижньої живильної ніжки може мінімізувати видиме дно (Рис. 30-2). Живильна ніжка може бути намальована на шкірі як нагадування для хірурга про те, які області будуть позбавлені епітелію і не вирізані. Тканина навколо живильної ніжки, з якої знято  епітелій, вирізається до досягнення бажаного об’єму. Рубці в кінцевому рахунку, пролягають навколо ареоли, вниз по нижній меридіані грудей і в межах інфрамаммарної складки.

— Техніки переверненого «T» із вільною пересадкою соска: У пацієнтів з надто великими грудьми або поганим станом шкіри техніку переверненого «T» слід застосовувати для того, аби вирішити проблему лишньої шкіри. Однак, у пацієнтів із ювенальною гіпертрофією тканина не є нормальною і створення рухливої живильної ніжки, не є можливим. Вільна пересадка соска може бути допустимою опцією лише у випадку надзвичайно великих грудей. Об’єм резекції шкіри зазвичай визначається умовами переверненого «T». Сосок та ареоли видаляються на початку процедури, а після резекції паренхіми і накладення шкіри на тканину молочної залози, що залишилася, накладаються повторно як трансплантат. Перехід до вільної пересадки соска може бути необхідним під час початкової процедури, якщо його позиція суттєво порушена.

 

  1. Потенційні проблеми зі зменшенням грудей включають неестетичні рубці, втрату чутливості соска та/або шкіри грудей, а також імовірну втрату можливості годувати груддю. Чутливість для усіх живильних ніжок є однаковою і понад 85% всіх пацієнтів практично відновлюють нормальну чутливість. Пацієнти також повинні усвідомити, що повної симетрії не можна досягти ніколи.

 

Рисунок 30-1 Позначення для резекції методом переверненої T, або методом Вайса.

Рисунок 30-2 Закриття зменшення грудей виконується із використанням вертикальної резекції шкіри та середньої живильної ніжки.

  • Ранні хірургічні ускладнення охоплюють утворення гематом та порушення звисаючого соска. Якщо було використано живильну ніжку і сосок став темний та набряклий, проблема може бути у венозному застої крові і у такому випадку може рекомендуватися накладення декількох швів. В іншому випадку це спірне питання, чи втручання (наприклад, видалення та перехід до вільної пересадки соска) реально є результативним. Значну гематому слід видалити хірургічним шляхом. При вільній пересадці соска зазвичай накладаються компреси пов’язкою болстерного типу.
  • Пізніші ускладнення включають інфекцію, погане загоєння ран та утворення сероми. Тиск на шкіру може допровадити до проблем із загоєнням рани. Якщо виявляється некроз соска при наступних призначеннях рекомендується зачекати, поки він повністю проявить себе до того, як видалити омертвілі тканини. При вільній пересадці сосків, зазвичай, здається, що була допущена помилка, однак їх треба залишити недоторканими після усунення болстера. Пацієнту слід щоденно використовувати певну мазь-антибіотик для зволоження ареол під час процесу загоєння, однак при цьому не можна тиснути на трансплантати. Серому можна аспірувати, однак, зазвичай, краще залишити, аби вона розсмокталася самостійно.
Щоб відправити коментар вам необхідно авторизуватись.
Меню